几年来，这些通常很细的皱纹只有在求美者表现出极度微笑时才会出现(图1)。然而，这种重复的动作逐渐地将这些皱纹转变成永久的皱纹，对此至今还没有解决方案，尤其是在中面部区域。

图1：风琴相的出现可以在30岁左右的受试者中看到，但仅在极端的模仿动作中出现（A、B）。到了40岁在静息时更明显（C、D）。而在50岁之后风情脸的皱纹是永久的（E、F）。

风情脸的成因

风琴脸的的动力成因似乎很明显。皱纹是在两种主要肌肉的同时作用下形成的:近端的眼轮匝肌和远端的颧大肌。这些细小的皱纹几乎相互平行，垂直于两块肌肉的运动。独立地，由于口轮匝肌的作用，该皱纹几乎总是伸展到唇周区域。然而，这些非常细小的皱纹也出现在口周，距离两块相关肌肉几厘米，在这种情况下，这两块相关肌肉的参与不太明显。虽然远离肌肉的皮肤很可能涉及细嫩皮肤或失去弹性的皮肤，但通过某些神经介质的高表达性，存在一种可接受的直接皮肤机制假说 (图2)。

图2：风琴脸也可以影响厚的皮肤:皮肤厚度不能防止表情皱纹

表皮的生物学涉及所有阶段的肾上腺素能和胆碱能控制，包括稳态、细胞生长、分化和色素沉着。产生皱纹的组织学显示了胶原蛋白和弹性蛋白的逐渐消失，尽管发生了其他现象，即皮肤水合和皮层结构的“内部收缩”(或收缩)。消瘦的脸很快被多方向的皱纹系统覆盖，红润的脸得以保留。皮肤质量也起着一定的作用，非常薄的皮肤变形的重要性就说明了这一点。然而，这些皱纹可能出现在厚的皮层上的事实，加强了局部肉毒毒素可能干预的假设。

2013年，来自法国的医生Bernard Mole进行了一项研究，该研究旨在证明肉毒毒素除了对肌肉收缩的直接经典作用之外，还可能直接对衰老皮肤产生更广泛的作用。通过同样的方法也可以预期皮肤状况的二次改善。

注射技术

在这项研究中，医生们使用了三种不同品牌的肉毒毒素：Azzalure(也就是中国的吉适Dysport，Galderma，下文简称Abo)、Vistabel(中国的保妥适Botox，Allergan，下文简称Ona)和Bocouture(法国Merz的希尔敏，下文简称Inco)。在这些产品之间没有观察到明显的结果差异。其中，Abo和Ona、Inco的转换比为公认的2.5：1。 

考虑到待处理区域的范围和各点待注射单位的数量较少，医生们选择了比通常推荐值高得多的稀释度，每个小瓶用1.20毫升生理盐水稀释，加入0.05毫升含肾上腺素的1 %利多卡因。这一想法是为了限制进一步扩散的可能性，而不是为了提高求美者的舒适度，因为这些注射尽管数量很多，但通常耐受性良好。

根据要治疗的区域和风琴脸的严重程度，医生们在每个区域注射20-40sU的Abo(8-16U的Ona或Inco)。

如果遇见了严重皮肤脱水的求美者，医生们尝试在相同的过程中添加透明质酸(HA)。一般来说，透明质酸总是非交联的，因为所寻求的效果只是保留肉毒毒素毒素加上水合作用，而没有任何填充目的。

医生们随机使用了三种不同品牌的HA: Stylage Hydro (Vivacy，La Ravoire，法国)、Restylane vital (Q-Med，法国巴黎)和Mesolis (Anteis，Chavanod，法国)，结果没有任何差异。在非常厚的皮肤上，医生们能够使用非常低交联的HA(Stylage hydro max；Vivacy)。使用连接器将两种物质混合，这使得可以在2.5 ml注射器内收集已经稀释至所需量的1 ml肉毒毒素和所选HA的1 ml注射器内容物。然后将两种产品通过连接器转移到第二个2.5 ml注射器内，从一个注射器到另一个注射器的几次转移使得有可能获得肉毒毒素和HA的均匀混合物，后者具有亲水性质。接下来，将治疗所需的量转移到1ml注射器中，这使得在注射过程中能够进行更精细的控制。

求美者准备

求美者卸妆，然后用水和医用肥皂洗脸。接下来，他或她被邀请到一个与医师平齐的座位上，然后被要求微笑和斜视几次，以便于使用化妆笔划定主要表情皱纹和整个待治疗区域的外围。然后求美者被要求采取半坐的姿势。

医生们使用了两种可能的注射技术:

技术一：锐针注射

使用30G短针(13毫米)的点状技术。这是最安全的方法。它保证了混合物的均匀分布，每个点接受0.02-0.04ml的制剂注射。两点之间的距离为0.5 cm，这是皮下注射肉毒毒素的平均范围(当在制剂中加入有限量的肾上腺素时，这可以通过皮肤变白容易地检查出来，正如医生们系统地做的那样)。注射过程耐受性良好，尤其是如果医生小心地将皮肤夹在另一只手的拇指和食指之间，这种技术进一步促进了具有丘疹效应的浅表皮肤注射。应该每隔15-20点更换一次针头。这些丘疹，可以非常令人印象深刻(图3A)，几个小时后消失得无影无踪。医生们提到，此时使用的是安泰公司(法国查瓦诺德的安泰公司)开发的注射笔。由于柱塞的电子控制推进，分配的体积是精确的，控制踏板允许医生只关注注射深度。

图3：A这些表面注射A型肉毒后形成的丘疹将在几小时内消失。B该钝针能够通过单个进入点无风险地到达准确的治疗目标

技术二：钝针注射

用钝针扇形注射。医生们使用了27G钝针，而不是锐针(有血管损伤的风险)，通常每个主要区域有一到两个点(颞眶和颧骨；图3B)。不应使用更细的钝针，因为它不会提高舒适性，而且它的柔韧性会降低控制，可能导致注射深度不受控制。该技术快速简单，可以很好地控制注射深度(在细皮下可以看到钝针，尤其是在鱼尾纹区域)。这种技术被推荐用于颞眶区或唇区(具有副连合进入点),因为它可以降低肌肉无力的风险，这在该区域是非常害怕的，并且可以获得对这些类型的表面小皱纹高度寻求的多点效果。瘀斑的风险要低得多。求美者的舒适度非常好，没有直接的丘疹不会导致任何社会专业的限制。肉毒毒素扩散非常均匀，这使得这种方法成为医生们的首选技术 (图4)。

图4：A皮肤较厚的女性求美者(见图2)；B锐针注射彻底失败；C钝针治疗后6周的结果(求美者使劲笑的时候)

结果

医生们目前的经验涉及2010年4月至2012年10月接受治疗的42名求美者(包括2名男性)，平均年龄54岁(范围38-71岁)。平均随访时间为15个月(范围1-25个月)。总共处理了68个部位。大多数迹象(n= 50 . 74%)与手风琴相有关，如本研究所定义的(28例中额皱纹和32例颞眶皱纹)。医生们将以下区域视为独立的程序:额部(n= 4)、上唇(n= 3)，和中鼻(兔子线:n = 1).

图5：A.61岁女性的手风琴式皱纹；B.第5周治疗眶颞区和颧颊部的结果

图6：A.62岁女性的手风琴脸；B.第4周治疗眶颞区和颧颊部的结果

图7：A.一名44岁女性的手风琴式皱纹；B.第4周的结果

在42名求美者中，34名(78%)用纯肉毒毒素治疗，其余8名求美者(22%)用肉毒毒素-透明质酸混合物治疗。用于每一半面的Abo平均为42sU (即17U的Ona或Inco)。通常，男性求美者需要的剂量要高25%(图8)。

图8：A.一名41岁男性的眶周手风琴状皱纹；B.结果在4周时通过组合肉毒毒素-透明质酸(HA)钝针治疗；C.同一求美者5年前在单独使用肉毒毒素进行传统的鱼尾纹治疗后

医生们注意到三个完全失败的案例:一个在颞眶区，一个在唇区，一个在颊区，可能是由于在非常厚的皮肤上用药不足。然而，颞眶区注射失败的求美者在第二次“钝针技术”中表现出色(图4)。

女性求美者的总体满意度非常好，尽管在最初几周，面部可能感到有些僵硬感。这仍然是目前系列中唯一定期观察到的事件，影响了8名求美者(19 %的求美者，但如果仅考虑颧颊区，则为29 %)。

医生们还报告了一个短暂的颧骨麻痹事件，在4个月内才消失(图9) 。求美者每侧注射了28U的Ona（70个sU的Abo），这是医生们目前认为过量的剂量，至少在第一次治疗中是如此。必须明确警告候选人这种可能的缺点。因此，如果在接下来的3周内出现任何重要的社会或职业约束，该区域的首次治疗必须推迟。目前，正如医生们之前提到的，对于联合旁区域，稀释增加到三分之一。

图9：A、B过量注射Ona后颧骨完全僵硬；C.忍耐5个月后完全康复。

效力持续时间与肉毒毒素报告的平均值一致(即4-6个月)。在少数情况下，这种高表达性在6个月后仍然显著减弱(图10)。

图10：A.一名56岁妇女非常薄的皮肤上的风琴脸；B.结果在第3周；C.6个月时，在颧颊区仍有显著结果

除了那些受暂时性肌肉张力低下(仅在联合部附近)影响的求美者，所有求美者都恢复了相同的治疗，这些求美者通常拒绝治疗的另一个额外扩散的风险或要求延迟到更合适的情况。在该过程的积极副作用中，医生们报道了在肉毒毒素的影响下皮肤方面的传统改善，以及由于颧骨松弛引起的露龈笑的改善，即使该肌肉远离当前目标(即上唇提肌)(图7)。

以上就是笔者觉得研究中精华的部分，案例太多了，大家可以去Pubmed上搜一下全文，笔者这就算是抛砖引玉了。

参考文献

1. Mole B. Accordion wrinkle treatment through the targeted use of botulinum toxin injections. Aesthetic Plast Surg. 2014 Apr;38(2):419-28. doi: 10.1007/s00266-013-0134-0. Epub 2013 May 25. PMID: 23708242.