这是一个很有意思的话题，如果患者注射过玻尿酸的部位发生了脓肿，你们会怎么处理？会需要把前面注射的玻尿酸溶解吗？

文章的作者来自英国的ZOYA DIWAN医生，给我们作了总结。

三个脓肿案例

随着皮肤填充剂治疗的迅速普及，我们已经看到了相关并发症数量的增加。虽然罕见，注射后继发脓肿如何处理，目前学界尚未达成共识。“牛津词典”将脓肿定义为“身体组织中的肿胀区，含有脓液的积聚”。

 

一般的皮肤脓肿被定义为皮肤下渗出物的积聚，这些分泌物是由于感染而形成的，通常是由细菌来源造成的。在治疗方案方面，目前各国指南大部分都建议不应将抗生素与切口和引流(I&D)结合使用于简单的皮肤脓肿。

接下来我们来看三个案例。

Case 1

57岁女性患者接受了多种透明质酸填充剂的治疗，鼻唇沟(NLF)使用乔雅缇颜（Juvederm Volift），用25G钝针每侧注射0.5ml。注射是由一名医生在一家美容诊所进行的。治疗12天后，患者注意到右鼻唇沟区有一个红色的疼痛肿块，于是去了NHS急诊科。急诊科的医生给患者开500毫克氟氯西林，每日口服4次，连续7天。然后患者取最初的美容诊所进行检查，观察到2.5cm×1.5cm可触及的脓肿，并伴有覆盖性红斑，触觉温嫩。抽吸脓/渗出液1ml，但没有送培养。医生为患者注射100单位透明质酸酶，氟氯西林连续7天，加克拉霉素10天。48小时后，再注射50单位透明质酸酶。

图：鼻唇沟区透明质酸皮肤填充物继发脓肿的时间线；

• A)症状第2天；

• b)第13天；

• c)第24天(停止抗生素后10天)；

• D)第25天(重新开始使用抗生素)；

• E)第26天(I&D后)；

• F)第71天(抗生素在第43天停止)。

一旦抗生素的疗程结束，患者的症状就有了完全的改善；然而，脓肿在停止使用抗生素后9天就复发了。在此期间，患者在国外，因此患者在当地急诊科进行切开引流、培养和敏感性检查，每天口服阿奇霉素250 mg 5天，每日3次，共阿莫昔拉500次/125 mg。随后患者回到英国，她去注射的医院复诊，在那里，她连续服用了18天的阿莫昔斯拉夫，因为培养结果呈阴性，患者痊愈，没有再复发，也没有疤痕。关于患者的危险因素，她以前曾在同一地区接受过填充剂，而且是吸烟者。

乔雅登缇颜躺枪，哈哈哈。

Case 2

46岁女性患者用乔雅登丰颜在面部在左、右脸颊和颧骨下区域区域注射，她作为乔雅登注射培训的志愿者，很迷的是，注射是在一名整形牙医的监督下，由代理商进行注射的。

在接受填充7天后，患者去她的NHS全科医生(GP)，反馈她的右颊上有柔软的肿胀。由于患者有青霉素过敏，全科医生处方红霉素500毫克，每天四次。第10天，在美容牙医诊所被看到，医生在她的右脸颊上观察到1cm×2cm面积的不波动肿胀，正好低于眼眶边缘，眼眶边缘柔软，并有轻微的上覆红斑。由于患者拒绝透明质酸酶注射，医生给她开了额外的甲硝唑。随后患者在左面颊上出现了另一个肿胀区，而第一个肿胀区则在两天内得到了改善。

距离最初的填充18天后，患者外出旅行发现左右脸颊的肿胀复发。由于患者拒绝治疗，因此进一步的治疗被暂时推迟。相反，患者第二天去了另一家医院，每天一次用500毫克克林霉素做切口和引流。

（这个患者真的迷，扑面而来的不遵医嘱啊~~~）

第一次填充术后2个月，患者在右侧颧骨和左侧颧骨下区再次出现肿胀。这次使用透明质酸酶(150单位开始，10天后再使用75单位)，克林霉素和环丙沙星开始使用8周。患者没有再复发，并在四个月内痊愈。危险因素方面，患者在过去的八年中曾多次在同一部位接受填充剂。

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这回是乔雅登丰颜躺枪了……其实如果是非医生操作，无菌方面真的就很难保证啊啊啊啊啊~这事儿不怪乔雅登~

Case 3

55岁女性患者接受了透明质酸软组织填充剂Belotero Volume的治疗，又是作为注射培训的志愿者哈哈哈，她接受了2mL注射在左右两颊。

六周后，她接受了0.3毫米微针治疗，治疗后没有立即使用表面药物涂抹的那种。两天后，患者报告说她的左脸颊上有一个红色的、柔软的区域，于是被叫来接受检查。检查显示，面部有3厘米范围的红斑和硬结，触诊柔软。医生假定患者是蜂窝织炎，用7天共阿莫昔拉夫治疗。

抗生素完成后对患者的检查显示硬结面积恶化，其体积增加到5至7cm。然后患者被转到一个为期七天的氟氯西林疗程。第二个疗程后10天，患者出现恶化的红斑，有压痛，硬结扩散到颌骨线和眶周区域。此时，颧骨上下有2~3cm的上下波动。她又补充了5天的氟氯西林，3mL的脓液/渗出液被从上下波动的肿块中抽吸出来。7天的氟氯西林也在家中服用。抽吸物被送往培养和敏感性，并与微生物学家讨论，后者发现样本是无菌的病原体。抗生素治疗第3周后，患者用1700个单位的透明质酸酶和利多卡因，从波动区再吸出0.3毫升的脓/渗出液，将填充物溶解。一位药剂师建议以口腔脓肿的形式治疗，继续使用氟氯西林，并加入甲硝唑两周。经过两周的双重抗生素治疗，没有迹象表明脓肿、红斑或硬结，患者感觉良好。

然后，反转来了！

在感染完全消失后的四周，患者返回诊所，抱怨治疗后不对称（当然了，你左边玻尿酸溶解了啊）。在检查过程中，发现透明质酸酶治疗后不仅组织容量变小，而且缺损表面的皮肤与底层结构相连。患者坚持要求使用希望更多的填充剂治疗，以纠正不对称，因此，2.4mL的Belotero Volume被注入。

然后，意想不到的事情发生了。No zuo no die。

在第二次填充三天后，患者返回诊所，看了不同的医生，报告进一步肿胀。患者左侧面颊出现严重水肿，延伸至眶周区域，并伴有一些轻微的红斑，与右侧相比，触诊柔软温热。临床医生重新开始双抗生素治疗(氟氯西林500 mg qds和甲硝唑500 mg TDS 14天疗程)，添加口服类固醇和40毫克强的松龙，每天一次，连续两天。同时预约了全科医生安排紧急超声成像和颌面部门诊检查。

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不幸的是，患者没有坚持使用抗生素，只服用了三天的类固醇。在周末，患者联系了诊所，并发送照片，显示她的水肿和红斑恶化。此时，强烈建议患者立即到急诊室进行眼科检查和整形外科专家检查。当患者入院时，整形外科医生进行了手术切口和引流术，恢复了庆大霉素的抗生素治疗。随后，患者失去了随访。

脓肿如何处理

与填充剂相关脓肿的管理概述，见现有文献。填充术后脓肿是最典型的急性感染发生在治疗后两周内。这些主要是由金黄色葡萄球菌或化脓性链球菌引起的。较不常见的是，它们可能在治疗后数月或数年发生。

此外，2018年，一个国际共识小组完成了一项评估，评估美容治疗后并发症的管理。他们的结论是，急性脓肿的一线治疗应该是I&D、培养和敏感性，包括抗生素，直到敏感性被确认，然后开始指定抗生素。小组提供了经验性抗生素建议(见上表)。他们建议谨慎使用透明质酸酶，因为它可能导致或恶化感染到周围组织的传播。

这个不难理解哈，因为急性期注射溶酶后，血管通透性是增加的，这样有可能导致感染扩散。

有学者认为单纯性脓肿最有可能是由皮肤细菌引起的，而多发性脓肿最有可能是由于注射器污染引起的。他们提供了治疗软组织填充物继发脓肿的建议指南，包括使用I&D、口服抗生素和仔细使用透明质酸酶。此外，他们告诫不要在周围蜂窝组织炎和无波动脓肿的情况下使用透明质酸酶。

因此，对于脓肿治疗上透明质酸酶的使用、抗生素的使用和调查的使用，人们有不同的看法。

 

而笔者查阅的病例报告中，9例HA填充脓肿并发症中5例使用透明质酸酶。

 

所以，手机前好学的你，你会用透明质酸酶吗？